Portál Navigáció


Portál al-navigáció


MORZSÁK

TARTALOM:Pénzbeli egészségügyi ellátás

Létrehozva: 2010. január 16.
Módosítás: 2016. július 15.
Forrás: Magyarország.hu

ikonHivatalkereső

?

Hivatalkereső

ikonÉrtékelje a cikket!

?

-->

Cikk

Ebben a témakörben foglalkozunk a táppénzre jogosultság kérdésével, összegével, a táppénz idejével.

Cikk:

Válasszon ügyleírást:

Táppénz

Táppénzjogosultság feltételei
Meddig folyósítható a táppénz?
Milyen esetekben nem jár táppénz?
A táppénz összegének megállapítására irányadó szabályok
A táppénz összege
Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás
Kinél és hogyan kell bejelenteni a táppénzt?

A táppénz az egészségbiztosítás rendszerében nyújtott pénzbeli ellátások egyike. §

Táppénzjogosultság feltételei

Táppénzre az a személy jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik, és pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett. §

Meddig folyósítható a táppénz?

A keresőképtelenné vált személyt egy naptári évben 15 nap betegszabadság is megilleti (nem vonatkozik ez a szabály a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenségre). Ezért a keresőképtelenség első 15 napjára nem táppénz, hanem betegszabadság jár. A betegszabadságra jogosult biztosított részére a táppénzt a betegszabadság lejártát követő naptól kell megállapítani. §

Táppénz ezt követően a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

  1. a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át (aktív jogon);
  2. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén a gyermek egyéves koráig;
  3. egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása címén évenként és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
  4. háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként a szülőnek negyvenkettő, egyedülálló szülőnek nyolcvannégy naptári napon át;
  5. hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként a szülőnek tizennégy, egyedülálló szülőnek huszonnyolc naptári napon át. §

Ha a biztosított szülő a gyermek ápolása címén igényel táppénzt, előzményként a gyermek előző születésnapjától a gyermek következő születésnapjáig eltöltött táppénzes napokat kell figyelembe venni. §

Azt azonban figyelembe kell venni, hogy aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő ideig kaphat. §

Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

  1. tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
  2. iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított volt. §

Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartama az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamát csökkenti. §

Nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

  1. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
  2. beteg gyermek ápolása,
  3. közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. §

Táppénz a betegszabadság lejártát követően minden naptári napra, tehát a szabadnapra, a heti pihenőnapra és a munkaszüneti napra is jár. §

Milyen esetekben nem jár táppénz?

Nem jár táppénz:

  1. a keresőképtelenségnek arra az időtartamára,
    • amely alatt a biztosítás szünetel,
    • amely alatt a munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá
    • a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn;
  2. a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után;
  3. a gyermekgondozást segítő ellátás (gyermekgondozási segély, ha az ellátásra való jogosultság 2016. január 1-jét megelőzően nyílt meg) folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt;
  4. az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára;

a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt. §

Ezen felül a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult

  1. az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg; vagy
  2. a keresőképesség elbírálásának ellenőrzése során a szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos általi vizsgálathoz nem járult hozzá. A szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos - a kezelő orvos jelenlétében - a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti; vagy
  3. a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be; vagy
  4. a gyógyulását tudatosan késlelteti. §

A táppénz összegének megállapítására irányadó szabályok

Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően folyamatos (ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs), a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. §

A pénzbeli ellátás, valamint a baleseti táppénz összegének megállapításakor a jövedelemadó előleg megállapításához bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet arra a hónapra kell figyelembe venni, amely hónapra a bevallás készült. §

Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos, a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. § A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj (korábban terhességi-gyermekágyi segély), a gyermekgondozási díj, és a gyermekgondozást segítő ellátás folyósításának az ideje. §

Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nem rendelkezik 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonnyal, a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz naptári napi alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem. §

Ha a biztosított a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától a táppénzre jogosultságot közvetlenül megelőző év első napjáig terjedő időszakban azért nem rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, mert legalább 180 napig táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban vagy gyermekgondozási díjban - kivéve a méltányosságból megállapított ellátásokat - részesült, a táppénz naptári napi összegét az utolsóként megállapított ellátás alapjának figyelembevételével kell megállapítani, ha az a szerződés szerinti jövedelménél kedvezőbb. Az ellátások idejének összeszámításánál csak azt az időszakot lehet figyelembe venni, ameddig a biztosítási idő folyamatos. §

A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy:

  1. a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,
  2. a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az 1. pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni az általános szabályoknak megfelelően. §

A táppénz összege

A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, valamint ha a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartama alatt a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben, ötven százaléka, azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét. §

Az 1 és 2 forintos érmék forgalomból történt kivonása folytán a táppénz összegének megállapítása során a legközelebbi 0-ra vagy 5-re végződő összegre felfelé kell kerekíteni, ha az nem 5 forintra vagy annak egész számú többszörösére végződik. §

Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás

Az egészségbiztosítási szerv méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor engedélyezheti a táppénz folyósítását, ha a biztosított

  1. az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik; illetve
  2. körülményei, jövedelmi viszonyai a megállapítást indokolják. §

A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójához nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról. A foglalkoztató a biztosított méltányossági kérelmét a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a 38. § (1) bekezdése szerint a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz. §

Kinél és hogyan kell bejelenteni a táppénzt?

A táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt foglalkoztatójánál kell bejelentenie. §

Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani. §

A táppénz iránti igényt:

  1. kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely;
  2. egyéb esetekben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító szerv bírálja el és utólag folyósítja. §

A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást, valamint a szülő fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben történő, gyermeke melletti tartózkodását a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni. §

A biztosított a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatványt (a továbbiakban: Igazolvány) a foglalkoztatónak átadja. A foglalkoztató az átvett Igazolványba három napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét és az Igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. A foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az Igazolványba bejegyzi a megszűnést, valamint a "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" elnevezésű nyomtatvány (a továbbiakban: jövedelemigazolás) kiadásának tényét, és az Igazolványt a biztosítottnak a biztosítási jogviszony megszűnésének a napján átadja, aki az átvételt igazolja. A biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszony létesítése esetén az újabb foglalkoztató az Igazolványba a biztosítási adatokat az előzőek szerint bejegyzi és az Igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött. Ezen eljárás alól kivételt képez az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 16. § (8) bekezdésében meghatározott megbízási jogviszony. §

A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszüntetésekor az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző két éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj időtartamát. §

Ha a biztosítás megszűnését követően a biztosított baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj vagy gyermekgondozási díj iránti kérelmet nyújt be, a korábban átvett Igazolványt a kérelemhez mellékelni kell. A folyósító szerv a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz folyósításának befejezésekor az Igazolványba bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát és az Igazolványt öt napon belül visszaadja (visszaküldi) a biztosítottnak. §

Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat. §

Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felhívni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be. Amennyiben a biztosított az Igazolványt nem szerzi be, erről a tényről a biztosítottnak írásban kell nyilatkoznia. Az írásbeli felhívást és a nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni. Amennyiben az Igazolványt a biztosított az előző foglalkoztatójától a felhívást követő 30 napon belül nem szerzi be, a foglalkoztató új Igazolványt állít ki. §

A pénzbeli ellátás iránti kérelemhez mellékelt Igazolványt - a kérelem első fokon történő elbírálását követően - a foglalkoztatóhoz, foglalkoztató hiányában a kérelmezőhöz vissza kell juttatni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez a rendelkezésére álló Igazolványt akkor csatolja, ha a biztosított

  1. e foglalkoztatónál az Ebtv. 42/E. §-a alapján gyermekgondozási díjat igényel, vagy
  2. e foglalkoztatónál első alkalommal kér pénzbeli ellátást, és a kétévi folyamatos biztosítási időn belül más foglalkoztatója is volt. §

A táppénzt utólag folyósítják. §