Portál Navigáció


Portál al-navigáció


MORZSÁK

TARTALOM:Pénzbeli egészségügyi ellátás

Létrehozva: 2010. január 16.
Módosítás: 2016. május 19.
Forrás: Magyarország.hu

ikonHivatalkereső

?

Hivatalkereső

ikonÉrtékelje a cikket!

?

-->

Cikk

Ebben a témakörben foglalkozunk a táppénzre jogosultság kérdésével, összegével, a táppénz idejével.

Cikk:

Válasszon ügyleírást:

Táppénz

Táppénzjogosultság feltételei
Meddig folyósítható a táppénz?
Milyen esetekben nem jár táppénz?
A táppénz összegének megállapítására irányadó szabályok
A táppénz összege
Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás
Kinél és hogyan kell bejelenteni a táppénzt?

A táppénz az egészségbiztosítás rendszerében nyújtott pénzbeli ellátások egyike. §

Táppénzjogosultság feltételei

Táppénzre az a személy jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik, és pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett. §

Meddig folyósítható a táppénz?

A keresőképtelenné vált személyt egy naptári évben 15 nap betegszabadság is megilleti (nem vonatkozik ez a szabály a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenségre). Ezért a keresőképtelenség első 15 napjára nem táppénz, hanem betegszabadság jár. A betegszabadságra jogosult biztosított részére a táppénzt a betegszabadság lejártát követő naptól kell megállapítani. §

Táppénz ezt követően a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

  1. a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át (aktív jogon);
  2. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén a gyermek egyéves koráig;
  3. egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása címén évenként és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;
  4. háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;
  5. hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása és - a gyermek fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő kezelése esetén - a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézményben történő tartózkodás címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át. §

Azt azonban figyelembe kell venni, hogy aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő ideig kaphat. §

Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

  1. tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
  2. iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított volt. §

Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartama az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamát csökkenti. §

Nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

  1. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,
  2. beteg gyermek ápolása,
  3. közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. §

Táppénz a betegszabadság lejártát követően minden naptári napra, tehát a szabadnapra, a heti pihenőnapra és a munkaszüneti napra is jár. §

Milyen esetekben nem jár táppénz?

Nem jár táppénz:

  1. a keresőképtelenségnek arra az időtartamára,
    • amely alatt a biztosítás szünetel,
    • amely alatt a munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá
    • a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn;
  2. a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után;
  3. a gyermekgondozást segítő ellátás (gyermekgondozási segély, ha az ellátásra való jogosultság 2016. január 1-jét megelőzően nyílt meg) folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt;
  4. az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára;

a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt. §

Ezen felül a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult

  1. az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg; vagy
  2. a keresőképesség elbírálásának ellenőrzése során a szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos általi vizsgálathoz nem járult hozzá. A szakértő, illetve a felülvéleményező főorvos - a kezelő orvos jelenlétében - a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti; vagy
  3. a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be; vagy
  4. a gyógyulását tudatosan késlelteti. §

A táppénz összegének megállapítására irányadó szabályok

Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően folyamatos (ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs), a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. §

A pénzbeli ellátás, valamint a baleseti táppénz összegének megállapításakor a jövedelemadó előleg megállapításához bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet arra a hónapra kell figyelembe venni, amely hónapra a bevallás készült. §

Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos, a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. § A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj (korábban terhességi-gyermekágyi segély), a gyermekgondozási díj, és a gyermekgondozást segítő ellátás folyósításának az ideje. §

Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nem rendelkezik 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonnyal, a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz naptári napi alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem. §

Ha a biztosított a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától a táppénzre jogosultságot közvetlenül megelőző év első napjáig terjedő időszakban azért nem rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, mert legalább 180 napig táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban vagy gyermekgondozási díjban - kivéve a méltányosságból megállapított ellátásokat - részesült, a táppénz naptári napi összegét az utolsóként megállapított ellátás alapjának figyelembevételével kell megállapítani, ha az a szerződés szerinti jövedelménél kedvezőbb. Az ellátások idejének összeszámításánál csak azt az időszakot lehet figyelembe venni, ameddig a biztosítási idő folyamatos. §

A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy:

  1. a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,
  2. a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az 1. pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni az általános szabályoknak megfelelően. §

A táppénz összege

A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, valamint ha a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartama alatt a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben, ötven százaléka, azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét. §

Az 1 és 2 forintos érmék forgalomból történt kivonása folytán a táppénz összegének megállapítása során a legközelebbi 0-ra vagy 5-re végződő összegre felfelé kell kerekíteni, ha az nem 5 forintra vagy annak egész számú többszörösére végződik. §

Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás

Az egészségbiztosítási szerv méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor engedélyezheti a táppénz folyósítását, ha a biztosított

  1. az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik; illetve
  2. körülményei, jövedelmi viszonyai a megállapítást indokolják. §

A biztosított a méltányossági kérelmet a foglalkoztatójához nyújthatja be. A táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell az orvosi igazolást és javaslatot, valamint az orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról. A foglalkoztató a biztosított méltányossági kérelmét a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a 38. § (1) bekezdése szerint a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz. §

Kinél és hogyan kell bejelenteni a táppénzt?

A táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt foglalkoztatójánál kell bejelentenie. Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani. §

A táppénz iránti igényt:

  1. kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely;
  2. egyéb esetekben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító szerv bírálja el és utólag folyósítja. §

A táppénz megállapítása iránti kérelemben a keresőképtelenséget a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást, valamint a szülő fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben történő, gyermeke melletti tartózkodását a kórház (klinika) által kiállított igazolással kell igazolni. §

A biztosított a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatványt (a továbbiakban: Igazolvány) a foglalkoztatónak átadja. A foglalkoztató az átvett Igazolványba három napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét és az Igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. A foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az Igazolványba bejegyzi a megszűnést, valamint a "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" elnevezésű nyomtatvány (a továbbiakban: jövedelemigazolás) kiadásának tényét, és az Igazolványt a biztosítottnak a biztosítási jogviszony megszűnésének a napján átadja, aki az átvételt igazolja. A biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszony létesítése esetén az újabb foglalkoztató az Igazolványba a biztosítási adatokat az előzőek szerint bejegyzi és az Igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött. Ezen eljárás alól kivételt képez az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 16. § (8) bekezdésében meghatározott megbízási jogviszony. §

A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszüntetésekor az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző két éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj időtartamát. §

Ha a biztosítás megszűnését követően a biztosított baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj vagy gyermekgondozási díj iránti kérelmet nyújt be, a korábban átvett Igazolványt a kérelemhez mellékelni kell. A folyósító szerv a pénzbeli ellátás és a baleseti táppénz folyósításának befejezésekor az Igazolványba bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát és az Igazolványt öt napon belül visszaadja (visszaküldi) a biztosítottnak. §

Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat. §

Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felhívni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be. Amennyiben a biztosított az Igazolványt nem szerzi be, erről a tényről a biztosítottnak írásban kell nyilatkoznia. Az írásbeli felhívást és a nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni. Amennyiben az Igazolványt a biztosított az előző foglalkoztatójától a felhívást követő 30 napon belül nem szerzi be, a foglalkoztató új Igazolványt állít ki. §

A pénzbeli ellátás iránti kérelemhez mellékelt Igazolványt - a kérelem első fokon történő elbírálását követően - a foglalkoztatóhoz, foglalkoztató hiányában a kérelmezőhöz vissza kell juttatni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a pénzbeli ellátás iránti kérelemhez a rendelkezésére álló Igazolványt akkor csatolja, ha a biztosított

  1. e foglalkoztatónál az Ebtv. 42/E. §-a alapján gyermekgondozási díjat igényel, vagy
  2. e foglalkoztatónál első alkalommal kér pénzbeli ellátást, és a kétévi folyamatos biztosítási időn belül más foglalkoztatója is volt. §

A táppénzt utólag folyósítják. §

median